---
title: "Употребление веществ во время беременности — скрининг и пренатальный уход"
tags:
  - наркология
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аддиктология и наркология"
hub: "[[🍷 Аддиктология и наркология]]"
---

# Употребление веществ во время беременности — скрининг и пренатальный уход


> **Раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Грейс Чанг, доктор медицины, магистр общественного здравоохраненияЭмили Розенталь, доктор медицины Редакторы разделов:Чарльз Дж. Локвуд, доктор медицины, MHCMЭндрю Дж. Саксон, доктор медицины Заместитель редактора:Кристен Эклер, доктор медицины, FACOG
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Использование и злоупотребление веществами беременных — это глобальная проблема. Выявление употребления веществ во время беременности позволяет проводить вмешательства, направленные на улучшение здоровья матери и плода, частично через связь с соответствующими услугами и начало подходящего лечения и медикаментов. К проблемам относятся отсутствие скрининговых инструментов с высокой чувствительностью и специфичностью, которые функционируют в разных культурах и языках, барьеры для раскрытия информации пациентов о употреблении веществ, а также ограниченные ресурсы для вмешательств и лечения.

В этой теме будут рассмотрены скрининг (использование устного или устного опросника) на употребление веществ и лабораторные анализы, а также краткое влияние этих веществ на здоровье матери и плода. Связанные темы, связанные с употреблением алкоголя и опиоидов во время беременности, представлены отдельно.

● (См.  «Потребление алкоголя и беременность».)

● (См.  «Фетальное алкогольное расстройство: клинические особенности и диагноз».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения во время беременности».)

● (См.  «Неонатальный синдром воздержания (NAS): управление и результаты».)

● (См.  «Тестирование на наркотики мочи».)

В этой теме, при обсуждении результатов исследования, мы используем термины «женщина/эн» или «пациент(ы)», как они применяются в представленных исследованиях. Мы призываем читателя учитывать конкретные потребности в консультировании и лечении трансгендерных и гендерно-экспансивных людей.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ —

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, определяются когнитивными, поведенческими и физиологическими симптомами, указывающими на продолжение употребления веществ, несмотря на значительные проблемы, связанные с ними. Две системы критериев диагностики и оценки тяжести изложены в Международной классификации заболеваний — десятая редакция, клиническая модификация (ICD-10-CM) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) (таблица 1) [1].

Кратко, в DSM-5 употребление психоактивных веществ и зависимость объединяются в расстройство, связанное с употреблением веществ [1]. Одиннадцать диагностических критериев используются для оценки употребляемого количества, тяги, толерантности, отмены и изменений поведения при получении или употреблении вещества. Окончательный диагноз описывает вещество (то есть расстройство, связанное с употреблением алкоголя) и степень тяжести (лёгкий, умеренный или тяжёлый). Диагностические критерии DSM-5 подробно рассматриваются в других местах. (См. раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка», раздел «Оценка/диагностика».)

Цель скрининга на употребление психоактивных веществ — выявить пациентов, которые могут соответствовать диагнозу расстройства употребления психоактивных веществ, а также выявление пациентов, находящихся в группе риска развития расстройства употребления психоактивных веществ. Некоторые экраны также предназначены для выявления других социальных рисков, включая насилие. (См.  «Насилие со стороны интимного партнёра: диагностика и скрининг».)

ПРЕДЫСТОРИЯ

Факторы риска употребления психоактивных веществ — Рекомендуется универсальный скрининг на расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, с помощью соответствующего инструмента для всех беременных пациенток [2]. Следующие факторы риска также были связаны с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [3-10]:

●Позднее начало пренатального ухода или несколько пропущенных пренатальных визитов.

●Диагноз психического расстройства или семейный анамнез расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

●Внезапное изменение поведения, такое как сонливость, опьянение, раздражение, агрессия, дезориентация или непредсказуемое поведение. Пациенты, употребляющие вещества, также могут проявлять симптомы депрессии, включая нарушения сна, потерю веса и потерю интереса к питанию.

●Сексуальное поведение с высоким риском или история инфекций, передающихся половым путём. Люди, которые обменивают секс на наркотики, находятся в группе риска заражения этими инфекциями.

●Нестабильная домашняя обстановка или проблемы в отношениях, включая историю неблагоприятных событий в детстве, подвержение множеству стрессовых жизненных событий и наличие партнёра с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ.

●Прошлый акушерский анамнез необъяснимых побочных явлений, таких как внезапная плацента.

●Дети, не живущие с матерью и не связанные с агентствами по защите детей.

●История медицинских проблем, часто связанных с расстройствами употребления наркотиков (например, целлюлит, кожный абсцесс, эндокардит, остеомиелит, подозрительные травмы, гепатит, флебит, туберкулёз), физические признаки употребления наркотиков (например, конъюнктивная инъекция, следы от следа, атрофия слизистой носа, эрозия или перфорация носовой перегородки) или физические признаки отмены (например, расширение или сужение зрачков, тахикардия, потливость,  слезящиеся глаза, насморк, невнятная речь, зевок, неуверенная походка).

●Плохие зубы.

●Столкновения с правоохранительными органами из-за насилия или травмы, кражи или других проблем (например, обмена сексуальных актов на наркотики).

Роль акушерского специалиста — акушерский врач занимает ключевую роль в скрининге, ранней диагностике, консультировании и начале лечения беременных с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [11]. Лечение может проводиться внутри практики врача или на другом месте. Эта модель называется скринингом, кратковременным вмешательством и направлением на лечение (SBIRT) [12]. SBIRT — это не только инструмент скрининга, но и процесс, помогающий пациенту решить, что делать дальше, и помогающий начать лечение, если это признаётся и желает.

Однако многие акушеры не проводят скрининг на употребление психоактивных веществ и поэтому упускают возможности для обучения пациентов и направления к лечению. В опросе более 10 000 беременных женщин из восьми штатов США 37 процентов заявили, что их не спрашивали о употреблении каннабиса, а 63 процента отметили, что им не рекомендовали против его использования во время беременности или лактации [13]. Беременных женщин, живущих в штатах с легализованной политикой в отношении каннабиса, чаще сталкивались с вопросами и советами не употреблять каннабис.

Барьеры для раскрытия информации — Существует множество причин, по которым пациенты не могут раскрывать информацию о употреблении веществ.

● **Юридические вопросы** — страх перед юридическими последствиями, включая участие агентств по защите детей и потерю опеки над детьми [14], является одной из причин, по которой беременные не могут раскрывать информацию о употреблении психоактивных веществ [15-17].

• **Примеры политики** — Примеры распространённых подходов в США включают те, которые рассматривают употребление веществ во время беременности как жестокое обращение с детьми, требуют сообщать о подозрении или подтвержденном употреблении веществ во время беременности и рассматривают пренатальное употребление веществ как основание для принудительного госпитализации на лечениеy [18,19]. В штате может быть один, несколько или все типы полисов. Согласно Закону США о профилактике и лечении жестокого обращения с детьми, все штаты обязаны иметь политику для уведомления служб защиты детей о положительном токсикологическом скрининге новорождённых [20]. Поставщикам следует знать местные законы и требования к отчетности, которые сильно различаются.

Однако неясно, улучшают ли такие политики исходы материнского или детского здоровья. Одно ретроспективное исследование рождений в Калифорнии сообщило, что раннее удаление системы защиты детей (то есть удаление ребенка в течение 30 дней после рождения) было связано с увеличением последующих коротких и коротких промежутков при воздействии вещества [14].

•**Влияние на использование медицинской** помощи – В исследовании данных опроса Системы мониторинга риска оценки риска беременности США (PRAMS) 2016–2019 годов, включавшего 4155 беременных пациенток, сообщивших о употреблении психоактивных веществ, пациенты в штатах с насилием над детьми и/или обязательной политикой отчёта чаще начинали пренатальную помощь на позднем сроке беременности и реже получали адекватную пренатальную помощь или проходили послеродовые визиты [16]. Вместо улучшения доступа к медицинской помощи эти политики были связаны с отсроченным началом оказания помощи и снижением использования медицинской помощи, что, в свою очередь, может ограничить доступ к своевременному лечению психоактивных веществ и его выгоды для пациента и детей.

●**Отрицание** — отрицание пациентами того, что они неправомерно употребляют вещества и последствия этого употребления, является значительным препятствием для выявления расстройства, связанного с употреблением веществ.

●**Прочие** – Дополнительные причины для нераскрытия информации о употреблении психоактивных веществ включают отсутствие понимания вариантов лечения, отсутствие надежды на адекватное управление заболеванием и стигматизацию как со стороны общества, так и со стороны медицинских работников [21].

Опасения по поводу предвзятости — Рутинный скрининг на расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, должен применяться одинаково ко всем людям «независимо от возраста, пола, расы, этнической принадлежности или социально-экономического статуса [22]» для снижения риска несправедливого применения токсикологических тестов мочи (UTT). Несмотря на поддержку универсального скрининга, расовый скрининг беременных и тестирование новорождённых продолжается [23,24].

В наблюдательном исследовании более 37 000 пациентов с живорождением или мертворождением в больничной системе Пенсильвании, где применялся всеобщий скрининг, проводимый персоналом, средняя прогнозируемая вероятность УТТ была выше у чернокожих пациентов по сравнению с белыми и другими расовыми группами, независимо от истории употребления психоактивных веществ [23]. Средняя предсказанная вероятность была получена на основе логистической регрессионной модели, которая учитывала возраст пациента, этническую принадлежность, семейное положение, паритет, употребление табака, использование пренатальных визитов, мертворождение и отслоение плаценты.

● **Без истории употребления психоактивных веществ** — вероятность получить УТТ у чернокожих пациентов: 6,9 процента (95% ДИ 6,4-7,4) против белых пациентов: 4,7 процента (95% ДИ 4,4-4,9) [23]

●**С анамнезом употребления психоактивных веществ** – В то время как чернокожие пациенты с историей употребления веществ чаще проходили тестирование, белые пациенты чаще имели положительный результат теста [23].

•**Вероятность получения УТТ** — чернокожие пациенты: 76,4% (95% ДИ 74,8-78,0) против белых пациентов: 68,7 (95% ДИ 67,3-70,1)

• **Вероятность положительного УТТ** — чернокожие пациенты: 58,3% (95% ДИ 55,5-61,1) против белых пациентов 66,7 (95% ДИ 64,8-68,7)

СКРИНИНГ НА УПОТРЕБЛЕНИЕ ВЕЩЕСТВ

Общий подход — оптимальный инструмент скрининга для беременного населения остаётся неясен, отчасти из-за ограниченного количества сравнительных исследований, использования множественных скрининговых тестов, разнообразия оцениваемых веществ, возможного влияния возраста и расы пациентов, а также разнообразной распространённости расстройств употребления психоактивных веществ и зависимостей в сообществе [25-27]. Универсальный скрининг лучше всего осуществляется с помощью валидированной анкеты [2,22]. Используемый инструмент должен определяться по стоимости, доступности и простоте использования, а также по другим параметрам. Данных о превосходстве одного скринингового инструмента над другим у беременных отсутствуют.

Употребление веществ во время беременности происходит в каждом сообществе и, по-видимому, растёт в США, что подтверждается диагнозами на момент госпитализации родов [28]. Клиницисты должны быть знакомы с характерными для их регионов употребления веществ. Множество обществ и организаций рассматривают скрининг на расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и с помощью валидированного опросника, как часть полного акушерского ухода и рекомендуют спрашивать всех беременных о употреблении алкоголя, рецептурных и других веществ (таблица 2) [2,29-35]. Эта рекомендация основана на распространённости расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в популяции, их побочных эффектах и данных преимущественно нерандомизированных исследований, показывающих, что вмешательство (образование, пренатальный уход, лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ) может улучшить исходы для матери и новорожденных [36-42]. Скрининг с последующим вмешательством может быть экономически эффективным [43]. Риски скрининга считаются низкими, но в этом отношении стоит учитывать точку зрения пациента.

В идеале скрининг проводится при первом пренатальном визите, а повторный скрининг — периодически во время беременности (например, в каждом триместре и после родов) [2]. Поскольку употребляющие вещества принадлежат ко всем социально-экономическим слоям, возрастам и расам, рекомендуется регулярный и повторный скрининг [44,45]. Скрининг на наркотики, основанный только на самооценке пациента, может привести к увеличению вреда несправедливым образом [46]. В одном из отчётов система пренатального ухода, которая не проводила регулярный скрининг на расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, выявила менее трети пациентов, у которых впоследствии ребёнка забрали из дома из-за расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ у родителей [47]. Объективное тестирование на вещества (например, тестирование на наркотики в моче) может решать некоторую недооценку, но обходится дороже и имеет другие ограничения. (См. раздел «Лабораторные испытания » ниже.)

Инструменты скрининга — В то время как инструменты для скрининга на пренатальное употребление алкоголя хорошо изучены, инструменты для скрининга на другие вещества менее развиты. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по выявлению и управлению расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ во время беременности, включают несколько потенциальных скрининговых мер для беременных женщин, хотя не все они были оценены среди этой группы [48]. Показатели, перечисленные ВОЗ, включают Шкалу риска употребления веществ при беременности (SURP-P), собственный 4P's Plus, быстрый скрининг Национального института по злоупотреблению наркотиками (NIDA) и Модифицированный скрининговый тест на алкоголь, курение и психоактивные вещества (ASSIST). Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует провести универсальный скрининг для всех беременных женщин, включая 4P, быстрый скрининг NIDA или CRAFFT. Кроме того, существуют и другие инструменты отбора, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения (таблица 2) [2]. Независимо от используемого инструмента скрининга, положительный ответ должен сопровождаться дальнейшей оценкой. (См. раздел «Оценочная беседа» ниже.)

Описания, преимущества и ограничения выбранных скрининговых тестов, представленных в алфавитном порядке, включают

●**ASSIST** — инструмент ASSIST был разработан для ВОЗ для использования в учреждениях первичной и общей медицинской помощи. Преимущества включают доступность на нескольких языках и разработку для международного использования. Этот скрининговый инструмент не предназначен только для беременности. Анкета и информация о её разработке и валидации доступны бесплатно на сайте ВОЗ по вопросам алкоголя, наркотиков и зависимого поведения.

●**CRAFFT** — инструмент скрининга CRAFFT на употребление веществ (для людей в возрасте от 12 до 21 года) доступен для использования без ограничений. Предварительное тестирование проводилось среди беременных молодых взрослых и оказалось лучше, чем медицинская карта и алкогольный скрининг T-ACE для выявления пренатального употребления веществ [49]. Два или более положительных ответа на следующие вопросы указывают на необходимость дополнительной оценки:

•**C** – Вы когда-нибудь ездили в **МАШИНЕ** , которой управлял кто-то (включая вас), который был под кайфом или употреблял алкоголь или наркотики?

•**R** – Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, чтобы **РАССЛАБИТЬСЯ**, почувствовать себя лучше или вписаться?

•**A** – Употребляете ли вы алкоголь или наркотики, когда находитесь один или **ОДИН**?

• **F** – Вы **когда-нибудь ЗАБЫВАЕТЕ** то, что делали, употребляя алкоголь или наркотики?

• **F** – Ваша **СЕМЬЯ** или **ДРУЗЬЯ** когда-нибудь советуют сократить употребление алкоголя или наркотиков?

•**T** – У вас когда-нибудь **возникали проблемы** , употребляя алкоголь или наркотики?

●**4P** — скрининг 4P на употребление веществ во время беременности, состоящий из вопросов о употреблении веществ пациентом (бывшим или нынешним), партнёром, сверстниками или родителями. Одно из ограничений заключается в том, что это защищённый авторским правом инструмент для скрининга, который необходимо приобрести для использования. Непатентованный тест 5P был оценён у беременных людей, но одно исследование выразило опасения по поводу его отсутствия специфичности [26].

●**NIDA Quick Screen** – Вопросы NIDA Quick Screen показали себя очень специфическими и чувствительными (таблица 3). Хотя скрининг был валидирован в первичной медико-санитарной группе, а не у беременных людей, преимущества включают количественную оценку употребления веществ и включение как запрещённых, так и рецептурных препаратов. Проспективное поперечное исследование, сравнивающее скрининговые тесты у беременных женщин, показало, что чувствительность и специфичность NIDA составили 80 и 82 процента соответственно, при этом надёжность теста и повторного теста составляла 0,77 [25].

●**SURP-P** — SURP-P оценивает количество употребленного алкоголя за месяц до беременности и оценивает ли человек когда-либо необходимость сократить употребление алкоголя или наркотиков [50]. Преимущества включают простоту, простоту использования и высокую чувствительность в поперечных исследованиях [25,26]. Недостатки включают низкую специфичность и ограниченную оценку употребления веществ, отличных от алкоголя. В одном поперечном исследовании результаты теста варьировались в зависимости от расы, места проведения и экономического статуса [26].

●**WIDUS** – Скрининг косвенного употребления наркотиков Уэйна (WIDUS) сосредоточен на коррелятах употребления веществ, задавая шесть вопросов о правде и ложи [51,52]. В одном исследовании точности поперечного сечения область под кривой скрининга WIDUS хорошо коррелировала для нелегальных наркотиков и опиоидов (0,70 и 0,69), но меньше для употребления алкоголя [26]. Подобно SURP-P, результаты испытаний варьировались в зависимости от расы, места проведения и экономического положения.

Использование скрининговых инструментов в сочетании с клиническим контекстом обсуждается отдельно. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка».)

Оценочный разговор — Если у пациента положительный скрининг на употребление веществ, требуется краткое вмешательство. Это то же самое, что и компонент «кратковременного вмешательства» в модели скрининга, краткого вмешательства и направления к лечению (SBIRT), рассмотренной выше. (См. выше раздел «Роль акушерского специалиста ».)

Практический и эффективный подход к интервью с людьми о употреблении веществ включает уважительное и деликатное использование нейтрально сформулированных вопросов. Предпочтительнее начать с вопросов о законных и социально приемлемых веществах (таких как табак, алкоголь или каннабис), затем с вопросов о немедицинском использовании безрецептурных препаратов (таких как псевдоэфедрин и декстрометорфан ), употреблении рецептурных препаратов (опиоидные анальгетики, седативные, стимуляторы, транквилизаторы) и, наконец, запрещённые вещества (метамфетамин, кокаин, героин, фентанилгаллюциногены и ингаляции). В модели SBIRT пациентам с положительным скринингом предоставляется неосуждающая информация о рисках дальнейшего использования как для матери, так и для плода, а затем направляются на соответствующее лечение [2]. Наличие документа или плана направления является ключом, чтобы процесс направления проходил своевременно и контролируемо для пациента.

Дополнительные моменты для обсуждения, которые могут помочь определить степень применения и выбрать лечение, включают (см. раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка», раздел «Тип, частота и объём»):

●**Модель употребления** – Спросите о частоте употребления наркотиков, длительности последней модели употребления и времени последнего применения. Полезно спросить, где, когда и с кем чаще всего применяются наркотики.

●**Путь введения** — пероральное, интраназальное, подкожное введение («щипкение кожи») или внутривенное. Если пациент когда-либо использовал иглу для инъекции наркотиков, спросите о совместных иглах.

●**Количество использованного** вещества – Для каждого вещества спросите о количестве (например, количество порошка, единица продажи от поставщика). Термины, используемые для лекарственных подразделений, различаются в зависимости от региона, поэтому полезно хорошо знать местную терминологию лекарств и просить объяснения незнакомых терминов. Сумма денег, тратящаяся ежедневно, еженедельно или ежемесячно на наркотики, также может использоваться для количественной оценки употребления наркотиков. Однако информация о уровне употребления наркотиков не помогает определить, есть ли у человека расстройство, связанное с употреблением веществ, и может быть неточно сообщена.

●**Дополнительные симптомы** — Спросите о наличии толерантности и симптомов отмены, специфичных для каждого используемого вещества.

●**Предыдущее лечение от употребления психоактивных** веществ – Спросите об участии в программах самопомощи, таких как Анонимные наркоманы (NA), о предварительной детоксикации или лечении зависимости и ABSTПериоды отсутствия. Что было полезно в прошлом и что было пробовано? Какой период воздержания или поддерживающего лечения был самым длительным без употребления запрещённых наркотиков?

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИСПЫТАНИЯ —

Универсальное лабораторное тестирование на наличие доказательств употребления наркотиков не рекомендуется из-за возможных ограничений этих тестов [29]. Использование и ограничения тестов на наркотики подробно описаны отдельно. (См.  раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка», раздел «Лабораторные анализы».)

Среди исследовательских групп нет единого мнения относительно того, когда следует применять тесты на наркотики у беременных или какой лучший метод анализа биологических образцов (моча, кровь, волосы, слюна) [53]. Наиболее распространённым является анализ мочи. Ранее некоторые практики использовали тестирование мочи на наркотики в таких клинических ситуациях, как преждевременные осложнения, отслоение плаценты, гипертония и другие осложнения плода или матери. Однако последующее исследование, в котором участвовали 551 беременная женщина, прошедшая токсикологическое тестирование, показало, что единственным состоянием, связанным с положительным тестом, было зарегистрировано текущее или прошлое употребление веществ. В этом исследовании также были представлены доказательства того, что расовая предвзятость повлияла на решение о проведении тестирования, поскольку чернокожие и латиноамериканские пациенты чаще, чем белые, проходили токсикологическое тестирование на признаки, отличные от сообщаемого употребления веществ [54]. (См. выше раздел «Опасения по поводу предвзятости ».)

Положительные тесты на запрещённые наркотики могут иметь юридические и экономические последствия. Таким образом, людей следует информировать о возможных последствиях положительного теста и давать информированное согласие перед тестированием; случайное тестирование может быть неэтичным [2,18,22]. Однако медицинское тестирование на наркотики без письменного согласия может быть приемлемым у людей, находящихся без сознания или с явными признаками опьянения, и нуждающихся в тестировании для предоставления соответствующих медицинских вмешательств. Клиницисты должны знать требования штата по тестированию и отчету результатов теста на наркотики, а также понимать уровень ложноположительных результатов по многим веществам в своей лаборатории. Положительный первоначальный тест должен сопровождаться подтверждающим тестом для исключения ложноположительных результатов.

ПРЕНАТАЛЬНЫЙ УХОД ЗА ЛЮДЬМИ С РАССТРОЙСТВОМ, СВЯЗАННЫМ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Общие принципы — акушеры должны придерживаться безопасных практик назначения рецептурных препаратов, особенно опиоидов, и поощрять здоровое поведение [2]. Они должны информировать пациентов о заболеваемости матери, плода и неонатальности, связанных с употреблением веществ, выявлять пациентов, употребляющих вещества, а также знать о местных ресурсах для консультаций и направления пациентов [18]. Помимо вмешательств отдельных клиницистов, исследование 12 штатов США показало, что наиболее распространённые стратегии на уровне систем заключались в фокусе на (1) увеличении доступа и координации качественных услуг и (2) повышении осведомлённости и обучения клиницистов [55].

Оценка употребления психоактивных веществ, консультирование и поддержка со стороны неосуждающего клинициста могут мотивировать некоторых людей, употребляющих вещества, отличные от опиоидов, воздержаться. Большинство других людей и все люди с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, потребуют направления для глубокого обследования, а затем консультаций и лечения. В случае беременных с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, рекомендуется начать лечение опиоидного расстройства (MOUD). (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения во время беременности».)

Наш подход — Немногие рандомизированные исследования оценивали оптимальный подход к ведению беременных с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [56-61]. Наблюдательные исследования показывают, что сочетание лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, с комплексным пренатальным уходом может снизить частоту некоторых осложнений матери и новорожденных, связанных с употреблением веществ матерью [36-42]. Компоненты этой помощи должны быть индивидуализированы в зависимости от специфических факторов пациента и могут включать следующие [2,3,29,30]:

●**Консультирование** — консультирование по рискам, связанным с каждым препаратом, который принимает мать. Следует обсуждать как материнские, так и краткосрочные и долгосрочные последствия для потомства.

•(См.  «Употребление веществ во время беременности: обзор выбранных препаратов».)

•(См.  «Расстройство, связанное с употреблением кокаина: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

•(См. «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: эпидемиология, клинические особенности, последствия для здоровья, скрининг и оценка».)

•(См. «Расстройство употребления каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение».)

•(См. «Расстройство, связанное с употреблением метамфетамина: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

•(См. «Злоупотребление рецептурными лекарствами: эпидемиология, профилактика, идентификация и управление».)

• (См.  «Расстройство употребления бензодиазепинов».)

•(См.  «Неонатальный синдром воздержания (NAS): клинические особенности и диагностика».)

●**Сократить или прекратить употребление и начнуть соответствующее лечение** – Поощрять пациента к снижению и, в идеале, прекратить употребление вещества(ов); Однако это зависит от конкретного препарата и модели употребления.

•Для беременных с расстройством, связанным с употреблением опиоидов:

-Предлагайте лекарства от расстройства, связанных с употреблением опиоидов (MOUD), чаще всего метадон ( который должен выдаваться через федерально лицензированную программу лечения опиоидами) или бупренорфин [62]. (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения во время беременности».)

-Предоставляйте консультации по налоксону и снижению вреда, включая информацию о местных обменах игл или безопасных местах для инъекций, если это доступно в сообществе.

•Беременные пациентки, принимающие высокие дозы бензодиазепинов, могут получить пользу от медицинской детоксикации, чтобы минимизировать или предотвратить симптомы отмены. (См.  «Отмена бензодиазепинов».)

•Если доступна, программа по контролю прекращения употребления кокаина, стимуляторов или каннабиса может быть полезна. (См.  «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение» и  «Расстройство употребления стимуляторов: психосоциальное управление».)

•(См. «Mis prescription drug misиспользование: эпидемиология, профилактика, идентификация и управление".)

●**Выявлять сопутствующие психосоциальные состояния и травмы** — такие состояния, как психические расстройства и физическое/сексуальное/эмоциональное насилие, часто встречаются у людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Взаимосвязи между этими проблемами и употреблением психоактивных веществ необходимо учитывать при уходе за этими пациентами.

•Для пациентов, сталкивающихся с насилием:

-(См.  «Насилие со стороны интимного партнёра: диагностика и скрининг».)

-(См.  «Насилие со стороны интимного партнёра: вмешательство и управление пациентом».)

•Для пациентов с психическими заболеваниями:

-(См. «Униполярная большая депрессия во время беременности: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

-(См.  «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия».)

-(См.  «Биполярное расстройство у беременных женщин: скрининг, диагностика и выбор лечения мании и гипомании».)

-(См.  «Биполярное расстройство у беременных женщин: лечение большой депрессии».)

-(См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у беременных и послеродовых пациенток».)

●**Используйте мультидисциплинарный подход** – Сформировать междисциплинарную команду для комплексной оценки и участия в уходе за этими пациентами и их детьми. В команду могут входить акушерские, медицинские, педиатрические, психиатрические, наркологические и социальные специалисты. Социальные работники и специалисты по детской жизни могут помочь подготовить пациента к воспитанию детей, а также к послеродовому участию в службах защиты детей.

● **Устранять другие социальные детерминанты здоровья** — плохо питающиеся, бездомные и/или заключённые беременные с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, могут нуждаться в дополнительных вмешательствах для решения других проблем в их жизни. Помимо обучения вопросам питания и набора веса, некоторым из этих людей может понадобиться направление в программы продовольственной помощи и приюты, а также предоставление транспортных ваучеров и пренатальных мультивитаминов. Кроме того, люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, могли пережить или стать свидетелями значительной травмы и получить пользу от ухода, ориентированного на травму, который обсуждается отдельно. (См. раздел «Торговля людьми: выявление и оценка в сфере здравоохранения», раздел «Травмоориентированная помощь».)

•(См.  «Пренатальный уход для людей, переживающих бездомность».)

•(См.  «Пренатальный уход: заключённые женщины».)

•(См.  «Гестационный набор веса» и  «Питание во время беременности: диетические потребности и добавки».)

●**Адаптировать рутинный пренатальный уход к дополнительным потребностям пациента **– Помимо рутинных компонентов пренатального ухода, следующее может быть полезно для ухода за пациентами с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [2]:

•Проведите тест на инфекции, передающиеся половым путем (например, сифилис, гонорея, хламидиоз, гепатит B и C, ВИЧ) и туберкулёз, которые могут передаваться плоду или новорождённому. Эти тесты следует повторять в третьем триместре у пациентов с повышенным риском. В одном исследовании данных из двух штатов США у пациенток с беременностью, затронутой врожденным сифилисом, уровень употребления веществ почти вдвое выше, чем у беременных с сифилисом, но без такого результата (48,1 против 24,6 процента соответственно) [63].

-(См. разделы «Пренатальный уход: первичная оценка» и «Пренатальный уход: второй и третий триместры», раздел «Скрининг инфекций, передающихся половым путем».)

-(См.  «Сифилис во время беременности».)

-(См.  «Пренатальная оценка женщин с ВИЧ в условиях с богатыми ресурсами».)

-(См.  «Вертикальная передача вируса гепатита C».)

-(См.  раздел «Эпидемиология, передача и профилактика инфекции вирусом гепатита B», раздел «Передача от матери к ребёнку».)

-(См.  «Туберкулёзная болезнь (активный туберкулёз) во время беременности».)

•Во время пренатальных визитов предоставляйте образование и поддержку, контролируйте состояние матери и плода, а также оценивайте осложнения беременности или проблемы со здоровьем, связанные с зависимостью.

•Пройти раннее УЗИ для максимально точного определения гестационного возраста, что важно для последующего оценки роста плода и точной диагностики преждевременной беременности, а также срока или постсроковой беременности. (См.  «Пренатальная оценка гестационного возраста, даты родов и массы плода».)

•Оценить наличие ограничений роста плода во второй половине беременности. (См.  раздел «Ограничение роста плода: управление беременностью и исход», раздел «Пренатальный уход».)

•Проводите предродовой фетальный надзор по стандартным акушерским показаниям (например, ограничение роста, предродовое кровотечение, преэклампсия) или материнская ломка. Само употребление веществ не является показателем для мониторинга плода с помощью нестрессовых тестов или биофизического профиля. (См.  «Оценка плода: обзор предродовых тестов на состояние плода».)

•Обратитесь в анестезиологическую службу перед началом родов, чтобы разработать план управления болью [64,65]. Женщины с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, особенно с опиоидами, могут быть более чувствительны к боли, не получать достаточного обезболивания при принятии обычных доз обезболивающих и иметь трудный венозный доступ [66,67].

•Подготовьте пациентку к послеродовому периоду:

-Предоставляйте пациентам на MOUD предварительные рекомендации по неонатальному синдрому воздержания, которые могут включать консультацию по дородовой педиатрии или неонатологии.

-Сообщите в педиатрическую службу возможность неонатальной отмены. (См.  «Неонатальный синдром воздержания (NAS): управление и результаты».)

-Обсудите риски и преимущества грудного вскармливания. IndПлющи, употребляющие вещества во время беременности, должны понимать, что эти вещества могут быть обнаружены в грудном молоке и могут влиять на новорождённого. (См.  «Неонатальный синдром воздержания (NAS): клинические особенности и диагностика» и  «Неонатальный синдром воздержания (NAS): лечение и исход».)

Пациентов, принимающих метадон или бупренорфин , могут поощрять грудное вскармливание [68-70]. Грудное вскармливание снижает тяжесть неонатального синдрома воздержания, необходимость лечения и продолжительность пребывания в неонатальном пребывании. (См.  раздел «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакотерапия метадоном и бупренорфином во время беременности», раздел «Грудное вскармливание».)

-Беременные с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, должны пройти дородовое обучение по вопросам контрацепции. Систематический обзор показал, что женщины с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, реже пользуются контрацепцией, чем те, у кого их нет [71]. ** **Образование может помочь сократить это неравенство.

-Подтвержденный перевод, желательно с прямым контактом, к врачу первичной помощи в послеродовом периоде необходим для обеспечения постоянной медицинской поддержки пациента.

РЕСУРСЫ

●Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предоставляет информацию о поведении, связанных с алкоголем, наркотиками и зависимостью, включая тест на скрининг алкоголя, курения и вовлечённости психоактивных веществ (ASSIST)

●Американское общество медицины зависимости (ASAM)

● Администрация по борьбе с зависимостью и психическим здоровьем (SAMHSA)

●Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG)

● Перинатальный набор инструментов для поставщиков услуг от Центра передачи технологий зависимости Средней Америки (ATTC), финансируемый SAMHSA

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство Общества: злоупотребление веществами во время беременности» и  «Ссылки на рекомендации Общества: расстройство употребления опиоидов и отмена»,  а также «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления каннабиса и отмены » и  «Ссылки на руководство Общества: употребление кокаина и расстройство употребления кокаина».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см. «Образование пациентов: употребление алкоголя и наркотиков во время беременности (основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Цель скрининга** – Универсальный скрининг на расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, с помощью соответствующего инструмента рекомендуется для всех беременных пациенток. Выявление и лечение беременных женщин, злоупотребляющих рецептурными препаратами и другими веществами, может снизить употребление веществ матерями во время беременности. Препятствия для раскрытия информации о употреблении веществ включают юридические вопросы, отказ пациентов и социальную стигму, среди прочих. (См. раздел «Предыстория » выше.)

●**Наш подход** – Учитывая возможные неблагоприятные последствия употребления веществ на плод и матери, мы спрашивают всех беременных пациентов о употреблении веществ с помощью валидированного опрошения или оценочного разговора. Данные, подтверждающие пользу вмешательства при употреблении психоактивных веществ на исходы для матери и плода, в основном получены из нерандомизированных исследований. (См. раздел «Общий подход » выше.)

• **Валидированный опросник** — хотя несколько из них доступны для использования во время беременности, ни один из них явно не превосходит другой. Выбор определяется стоимостью, доступностью, простотой использования и языком, среди прочих переменных. Независимо от используемого скринингового инструмента, утвердительный ответ должен запускать дальнейшую оценку. (См. выше раздел «Инструменты скрининга».)

• **Оценочный разговор** — Оценочный разговор является альтернативой валидированным анкетам. Следует проявлять осторожность и использовать нейтральные вопросы о типах веществ, моделях и количествах употребления, а также о любом предыдущем лечении веществ. (См. раздел «Оценочный диалог» выше.)

●**Лабораторное тестирование** – универсальное лабораторное тестирование на наличие доказательств употребления веществ не рекомендуется из-за ограничений этих тестов, а также этических соображений. Возможные клинические показания для лабораторного тестирования после информированного согласия у выбранных беременных включают предыдущий положительный тест на наркотики или мониторинг соблюдения применения метадона или бупренорфина . Клиницисты должны быть осведомлены о требованиях своего штата по тестированию и отчету результатов тестов на наркотики. Клиницисты также должны знать о неточностях тестирования на вещества и наличии подтверждающих тестов, а также о институциональных протоколах их получения. (См. «Лабораторные испытания» выше.)

●**Пренатальный уход для людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных** веществ – Немногие рандомизированные исследования оценивали оптимальный подход к ведению беременных с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Наблюдательные исследования показывают, что сочетание лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, с комплексным пренатальным лечением может снизить частоту осложнений матери и новорожденных, связанных с употреблением веществ у матерей. Компоненты такого ухода должны быть индивидуализированы с учётом специфических факторов пациента. (См. выше раздел «Пренатальный уход за людьми с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ» .)

# ССЫЛКИ

* Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация (ред.), Американская психиатрическая ассоциация, Арлингтон, Вирджиния, 2013.
* Мнение Комитета No 711: Употребление опиоидов и расстройство, связанное с употреблением опиоидов во время беременности. Obstet Gynecol 2017; 130:e81.
* Центр лечения зависимости. Медикаментозное лечение опиоидной зависимости в программах лечения опиоидов. Роквилл (Мэриленд): Администрация по борьбе с зависимостью и психическим здоровьем (США); 2005. (Серия протоколов улучшения лечения (TIP), No 43.) Глава 13. Медикаментозное лечение опиоидной зависимости во время беременности. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64148/ (Дата обращения: 8 июня 2012 года).
* Эбрахим Ш.Х., Гфрорер Дж. Употребление веществ, связанных с беременностью, в Соединённых Штатах в 1996–1998 годах. Obstet Gynecol, 2003; 101:374.
* Vega WA, Kolody B, Hwang J, Noble A. Распространённость и масштаб воздействия перинатальных веществ в Калифорнии. N Engl J Med 1993; 329:850.
* Кляйн Р.Ф., Фридман-Кэмпбелл М., Токко РВ. Сбор анамнеза и консультации по вопросам злоупотребления веществами у беременной пациентки. Клин Обстет, Гинекол, 1993; 36:338.
* Крианга А.А., Сабель Дж.С., Ко Дж.Й. и др. Употребление материнских наркотиков и его влияние на новорождённых: исследование на основе популяций в штате Вашингтон. Obstet Gynecol 2012; 119:924.
* Унгер А.С., Мартин П.Р., Кальтенбах К. и др. Клинические характеристики центральноевропейских и североамериканских образцов беременных женщин, проходящих скрининг на лечение опиоидными агонистами. Eur Addict Res 2010; 16:99.
* Стюарт А, Ко Дж, Сальвесен фон Эссен Б. и др. Ассоциация психических расстройств, недавних стрессовых жизненных событий и неблагоприятного детского опыта с послеродовым употреблением психоактивных веществ — семь штатов, 2019-2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023; 72:416.
* Суджан А.С., Алексефф С.Е., Слама Н и др. Модели употребления веществ в ранней беременности и ассоциации с поведенческими характеристиками. J Addict Med 2023; 17:e141.
* Goler NC, Армстронг MA, Taillac CJ, Osejo VM. Лечение злоупотребления психоактивными веществами в связи с пренатальными визитами улучшает перинатальные результаты: это новый стандарт. J Perinatol 2008; 28:597.
* SBIRT: скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение. Центр интегрированных медицинских решений SAMHSA-HRSA. Министерство здравоохранения и социальных служб США. https://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/SBIRT (Дата обращения: 19 мая 2020).
* Скелтон К.Р., Ньярко С., Бенджамин-Нилон С.Е. Отчёт матери о скрининге на каннабис и рекомендациях во время пренатальных визитов в Соединённых Штатах. Am J Obstet Gynecol 2023; 229:464.
* Редди Дж., Шифф Д., Терплан М., и др. Удаление системы защиты детей и короткие роды у людей с пренатальной употреблением психоактивных веществ. Obstet Gynecol 2024; 143:700.
* Уивер MF. Перинатальная зависимость. В: Принципы медицины зависимости, 3-е изд., Грэм А.В., Шульц Т.К. (ред.), Американское общество медицины зависимости, Inc., Чеви Чейз, доктор медицины, 2003. стр. 1231.
* Остин А.Е., Науманн Р.Б., Симмонс Э. Ассоциация государственных политик по борьбе с насилием над детьми и обязательные политики по отчётности о дородовом и послеродовом уходе среди женщин, употреблявших психоактивные вещества во время беременности. JAMA Pediatr 2022; 176:1123.
* Сивертсен Дж.Л., Тонефф Х., Ховард Х., и др. Концептуализация стигмы в контексте беременности и злоупотребления опиоидами: качественное исследование с участием женщин и медицинских работников в Огайо. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2021; 222:108677.
* Комитет Американского колледжа акушеров и гинекологов по вопросам здравоохранения для малообеспеченных женщин. Мнение Комитета AGOG No 473: отчётность о злоупотреблении веществами и беременность: роль акушера-гинеколога. Obstet Gynecol 2011; 117:200. Подтверждено в 2022 году.
* Употребление психоактивных веществ родителями как насилие над детьми. Ребёнок
Информационный портал социальной помощи. Июль 2019. https://www.childwelfare.gov/topics/systemwide/laws-policies/statutes/parentalsubstanceuse/ (Дата обращения: 8 ноября 2022 года).
* Терплан М, Минкофф Х. Неонатальный синдром воздержания и этические подходы к идентификации беременных женщин, употребляющих наркотики. Obstet Gynecol 2017; 129:164.
* Айверсон Р., Школа и медицина Бостонского университета и Медицинский центр, 2020, личное общение.
* Мнение комитета No 633: Злоупотребление алкоголем и другие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: этические вопросы в акушерской и гинекологической практике. Obstet Gynecol 2015; 125:1529. Подтверждено в 2022 году.
* Ярленски М, Шрофф Дж, Терплан М и др. Связь расы с токсикологическим тестированием мочи у беременных пациенток во время родов. Форум здравоохранения JAMA 2023; 4:e230441.
* Soos A, Plegue M, Darwiche A. и др. Расовые различия в тестировании новорождённых на наркотики после внедрения вопросочного скрининга на пренатальное употребление веществ. Obstet Gynecol 2024; 144:233.
* Coleman-Cowger VH, Oga EA, Peters EN и др. Точность трёх инструментов скрининга при пренатальном употреблении веществ. Obstet Gynecol 2019; 133:952.
* Ондерсма С.Дж., Чанг Г., Блейк-Лэмб Т., и др. Точность пяти инструментов самоотчётного скрининга на употребление веществ во время беременности. Зависимость 2019; 114:1683.
* Чанг Г., Ондерсма С.Дж., Блейк-Лэмб Т., и др. Выявление расстройств, связанных с употреблением веществ, у беременных женщин: сравнение скринингов. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2019; 205:107651.
* Logue TC. Госпитализации при родах с диагнозами расстройства, связанных с употреблением психоактивных веществ. Am J Obstet Gynecol 2022.
* Вонг С, Ордин А, Кахан М и др. Употребление веществ во время беременности. J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:367.
* Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов. Рекомендации по перинатальному уходу, 7-е изд., 2012.
* Рекомендации по выявлению и управлению расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, во время беременности. Всемирная организация здравоохранения. Ноябрь 2014 года. https://www.who.int/publications/i/item/9789241548731 (Дата обращения: 2 октября 2025 года).
* Мнение Комитета No 722: Употребление марихуаны во время беременности и лактации. Obstet Gynecol 2017; 130:e205. Подтверждено в 2021 году.
* Комитет Американского колледжа акушеров и гинекологов по вопросам здравоохранения для малообеспеченных женщин. Мнение Комитета No 479: Злоупотребление метамфетамином у женщин репродуктивного возраста. Obstet Gynecol 2011; 117:751. Подтверждено в 2017 году.
* Краткое содержание мнения Комитета No 711: Употребление опиоидов и расстройство, связанное с ним во время беременности. Obstet Gynecol 2017; 130:488. Подтверждено в 2021 году.
* Американский колледж акушеров и гинекологов. Комитет по здравоохранению для малообеспеченных женщин. Мнение Комитета No 496: Алкогольная зависимость в группе риска: акушерские и гинекологические последствия. Obstet Gynecol 2011; 118:383.
* Кэрролл К.М.М., Чанг Г., Бер Х и др. Улучшение результатов лечения у беременных женщин, поддерживающих метадон: результаты рандомизированного клинического исследования. Am J Addict 1995; 4:56.
* Broekhuizen FF, Utrie J, Van Mullem C. Употребление наркотиков или недостаточная пренатальная помощь? Неблагоприятный исход беременности в городских условиях. Ам Дж. Обстет, Гинекол, 1992; 166:1747.
* Эль-Мохандес А., Герман А.А., Набил Эль-Хоразати М. и др. Пренатальный уход снижает влияние употребления нелегальных наркотиков на перинатальные исходы. J Перинатол, 2003; 23:354.>
* Чанг Г., Кэрролл К.М., Бер Х.М., Костен Т.Р. Улучшение результатов лечения у беременных женщин, зависящих от опиатов. J Subst Abuse Treat 1992; 9:327.
* Суини PJ, Шварц RM, Mattis NG, Vohr B. Влияние интеграции лечения зависимости с пренатальной медицинской помощью на исход родов. J Perinatol 2000; 20:219.
* Эллвуд Д.А., Сазерленд П., Кент С., О'Коннор М. Материнская наркотическая зависимость: исход беременности у пациентов, управляемых специализированной дородовой клиникой по наркотической зависимости. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1987; 27:92.
* Бёркетт Г., Гомес-Марин О., Ясин С.И., Мартинес М. Пренатальный уход при беременностях с воздействием кокаина. Obstet Gynecol 1998; 92:193.
* Goler NC, Армстронг MA, Osejo VM и др. Ранний старт: экономически выгодная программа по перинатальной борьбе с психоактивными веществами. Obstet Gynecol 2012; 119:102.
* Чанофф IJ, Ландресс HJ, Barrett ME. Распространённость незаконного употребления наркотиков или алкоголя во время беременности и расхождения в обязательной отчетности в округе Пинеллас, Флорида. N Engl J Med 1990; 322:1202.
* Чанофф И.Дж., МакГурти Р.Ф., Бейли Г.В. и др. Скрининг 4P's Plus на употребление веществ во время беременности: клиническое применение и результаты. J Perinatol 2005; 25:368.
* Рубин А., Чжун Л., Наке Л., и др. Скрининг на наркотики в моче на изолированное употребление марихуаны в родильных отделениях. Obstet Gynecol 2022; 140:607.
* Wallman CM, Smith PB, Moore K. Внедрение инструмента перинатального скрининга злоупотребления веществами. Adv Neonatal Care 2011; 11:255.
* Чан Г. Материнское употребление веществ: последствия, идентификация и вмешательство. Алкогольный резерв 2020.
* Chang G, Orav EJ, Jones JA и др. Самосообщаемое употребление алкоголя и наркотиков у беременных молодых женщин: пилотное исследование связанных факторов и их идентификации. J Addict Med 2011; 5:221.
* Йонкерс KA, Готман Н, Кершоу Т и др. Скрининг на пренатальное употребление веществ: разработка шкалы риска употребления веществ — беременность. Obstet Gynecol 2010; 116:827.
* Ондерсма С.Дж., Свикис Д.С., ЛеБретон Дж.М. и др. Разработка и предварительное подтверждение косвенного скрининга на употребление наркотиков в перинатальный период. «Зависимость» 2012; 107:2099.
* Ондерсма SJ, Svikis DS, Thacker C и др. Компьютерный косвенный скрининг и кратковременное вмешательство для употребления наркотиков в перинатальном периоде: рандомизированное исследование. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2018; 185:271.
* Страно-Росси С. Методы выявления злоупотребления наркотиками во время беременности: краткий обзор. Зависимость от наркотиков, алкоголя, 1999; 53:257.
* Перлман NC, Кантонвайн DE, Смит NA. Расовые различия в показаниях к акушерскому токсикологическому тестированию и связь показаний с результатами теста. Am J Obstet Gynecol MFM 2022; 4:100453.
* Kroelinger CD, Rice ME, Cox S и др. Государственные стратегии для борьбы с опиоидным расстройствами у беременных и послеродовых женщин и младенцев, пренатально подвергающихся воздействию веществ, включая младенцев с неонатальным синдромом воздержания. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:777.
* Фишер Г., Ортнер Р., Рормайстер К., и др. Метадон против бупренорфина у беременных зависимых: двойное слепое, двойное сравнение. «Зависимость» (2006); 101:275.
* Jones HE, O'Grady KE, Tuten M. Лечение на основе подкрепления улучшает материнское лечение и неонатальные результаты беременных пациенток, проходящих комплексное лечение. Am J Addict 2011; 20:196.
* Шоттенфельд Р.С., Мур Б., Панталон М.В. Контингированное управление с помощью подхода общественного подкрепления или двенадцатиступенчатого фасилитирующего консультирования по наркотикам для беременных женщин, зависящих от кокаина, или женщин с маленькими детьми. Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2011; 118:48.
* Кропп Ф., Винхузен Т., Льюис Д., и др. Увеличение пренатального ухода и здорового поведения у беременных потребителей психоактивных веществ. J Psychoactive Drugs 2010; 42:73.
* Биндер Т., Вавринкова Б. Проспективное рандомизированное сравнительное исследование влияния бупренорфина, метадона и героина на течение беременности, вес при рождении новорождённых, раннюю послеродовую адаптацию и ход неонатального абстиненционного синдрома (НАС) у женщин, наблюдаемое в амбулаторном отделении. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29:80.
* Терплан М., Раманадан С., Локк А., и др. Психосоциальные вмешательства для беременных женщин в амбулаторных программах лечения нелегальных наркотиков по сравнению с другими вмешательствами. Cochrane Database Syst Rev. 2015; :CD006037.
* Альто, Вашингтон, О'Коннор А.Б. Ведение женщин, получавших бупренорфин во время беременности. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:302.
* Карлсон Дж.М., Таннис А., Вудворт К.Р. и др. Употребление веществ у лиц с сифилисом во время беременности — Аризона и Джорджия, 2018–2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023; 72:63.
* Ludlow J, Christmas T, Paech MJ, Orr B. Злоупотребление наркотиками и зависимость во время беременности: проблемы с анестезией. Anaesth Intensive Care, 2007; 35:881.
* Кучковски КМ. Анальгезия при родильном средстве, злоупотребляющем наркотиками: есть ли поводы для беспокойства? Obstet Gynecol Surv, 2003; 58:599.
* Кэссиди Б., Сайна АМ. Проблемы, которые женщины-зависимые от опиоидов представляют акушерскому анестезиологу. Анест в отделении интенсивной терапии 2004; 32:494.
* Мейер М, Вагнер К, Бенвенуто А. и др. Внутриродовая и послеродовая анальгезия у женщин, поддерживаемая на метадоне во время беременности. Obstet Gynecol, 2007; 110:261.
* Abdel-Latif ME, Pinner J, Clews S и др. Влияние грудного молока на тяжесть и исход неонатального абстиненционного синдрома у младенцев матерей с наркозависимостью. Педиатрия 2006; 117:e1163.
* Бэгли С.М., Вахман Э.М., Холланд Э., Брогли С.Б. Обзор оценки и управления неонатальным синдромом абстиненции. Addict Sci Clin Practice 2014; 9:19.
* Янссон ЛМ, Чу Р, Велез МЛ и др. Поддержание метадона и грудное вскармливание в неонатальный период. Педиатрия 2008; 121:106.
* Терплан М, Hand DJ, Хатчинсон М и др. Использование контрацептивов и выбор методов среди женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов и других веществ: систематический обзор. Предыдущий Med 2015; 80:23.Тема 4799 Версия 90.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Substance use during pregnancy: Screening and prenatal care
Authors:Grace Chang, MD, MPHEmily Rosenthal, MD Section Editors:Charles J Lockwood, MD, MHCMAndrew J Saxon, MD Deputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Use and misuse of substances by pregnant individuals is a global problem. Identification of substance use during pregnancy allows for interventions aimed at improving maternal and fetal health, in part by linking to appropriate services and initiating appropriate treatment and medications. Challenges include lack of screening tools with both high sensitivity and specificity that function across cultures and languages, barriers to patient disclosure of substance use, and limited resources for interventions and treatment.

This topic will discuss screening (the use of a verbal or oral questionnaire) for substance use and laboratory testing and will briefly cover the impact of substances on maternal and fetal health. Related topics specific to alcohol and opioid use in pregnancy are presented separately.

●(See  "Alcohol intake and pregnancy".)

●(See  "Fetal alcohol spectrum disorder: Clinical features and diagnosis".)

●(See  "Opioid use disorder: Overview of treatment during pregnancy".)

●(See  "Neonatal abstinence syndrome (NAS): Management and outcome".)

●(See  "Urine drug testing".)

In this topic, when discussing study results, we will use the terms "woman/en" or "patient(s)" as they are used in the studies presented. We encourage the reader to consider the specific counseling and treatment needs of transgender and gender-expansive individuals.

DIAGNOSTIC CRITERIA —

Substance use disorders are defined by cognitive, behavioral, and physiological symptoms suggesting continued substance use despite significant substance-related problems. Two systems of criteria for diagnosis and assessment of severity are outlined by the International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) and the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)  (table 1) [1].

Briefly, in the DSM-5, substance use and dependence are combined into substance use disorder [1]. Eleven diagnostic criteria are used to assess the amount consumed, cravings, tolerance, withdrawal, and behavioral changes to obtain or use the substance. The final diagnosis describes the substance (ie, alcohol use disorder) and severity (mild, moderate, or severe). DSM-5 diagnostic criteria are reviewed in detail elsewhere. (See  "Substance use disorders: Clinical assessment", section on 'Assessment/Diagnosis'.)

The purpose of screening for substance use is to identify patients who may meet the diagnosis for substance use disorder and to recognize patients at risk for developing substance use disorder. Some screens are also meant to detect other social risks, including violence. (See  "Intimate partner violence: Diagnosis and screening".)

BACKGROUND

Risk factors for substance use — Universal screening for substance use disorders with an appropriate tool is advised for all pregnant patients [2]. The following risk factors have also been associated with substance use disorder [3-10]:

●Late initiation of prenatal care or multiple missed prenatal visits.

●Diagnosis of a mental health disorder or family history of substance use disorders.

●A sudden change in behavior, such as somnolence, intoxication, agitation, aggression, disoriented or erratic behavior. Patients using substances may also exhibit symptoms of depression, including sleep disturbance, weight loss, and loss of interest in eating.

●High-risk sexual behavior or history of sexually transmitted infections. Individuals who are trading sex for drugs are at risk for these infections.

●Unstable home environment or relationship problems, including history of adverse childhood events, exposure to multiple stressful life events, and having a partner who has a substance use disorder.

●Past obstetric history of unexplained adverse events, such as abruptio placentae.

●Children not living with the mother or involved with child protection agencies.

●History of medical problems frequently associated with drug use disorders (eg, cellulitis, skin abscess, endocarditis, osteomyelitis, suspicious trauma, hepatitis, phlebitis, tuberculosis), physical signs of drug use (eg, conjunctival injection, track marks, atrophy of the nasal mucosa, erosion or perforation of the nasal septum), or physical signs of withdrawal (eg, dilation or constriction of pupils, tachycardia, sweating, watery eyes, runny nose, slurred speech, yawning, unsteady gait).

●Poor dentition.

●Encounters with law enforcement agencies because of violence or trauma, theft, or other issues (eg, exchanging sexual acts for drugs).

Role of obstetric provider — The obstetric provider is in a key position for screening, early diagnosis, counseling, and initiating treatment of pregnant individuals with substance use disorders [11]. Treatment can be within the provider's practice or at another site. This model is called Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT) [12]. SBIRT is not only a screening tool but is also a process for helping the patient decide what to do next and to help the patient initiate treatment, if indicated and desired.

However, many obstetric providers do not screen for substance use and thus miss opportunities for patient education and referral to treatment. In a survey of over 10,000 pregnant persons from eight US states, 37 percent said they were not asked about cannabis use and 63 percent noted they were not advised against its use during pregnancy or lactation [13]. Pregnant persons living in states with legalized cannabis policies were more likely to be asked about and advised against cannabis use.

Barriers to disclosure — There are many reasons why patients may not disclose substance use.

●**Legal concerns** – Fear of legal consequences, including involvement of child protection agencies and loss of custody of children [14], is one reason pregnant individuals may not disclose substance use [15-17].

•**Policy examples** – Examples of common US approaches include those that consider substance use during pregnancy to be child abuse, require reporting of suspected or confirmed substance use in pregnancy, and consider prenatal substance use as grounds for involuntary commitment to a treatment facility [18,19]. A state can have one, some, or all policy types. Per the US Child Abuse Prevention and Treatment Act, all states are required to have policies to notify child protective services of a positive newborn toxicology screen [20]. Providers should be aware of local laws and reporting requirements, which vary widely.

However, it is not clear that such policies improve maternal or child outcomes. One retrospective study of births in California reported early child protection system removal (ie, child removal within 30 days of birth) was associated with increased subsequent short-interval birth and short-interval birth with substance exposure [14].

•**Impact on care utilization** – In a study of data from the 2016 to 2019 US Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) survey including 4155 pregnant patients who reported substance use, patients in states with child abuse and/or mandated reporting policies were more likely to start prenatal care at a later gestation and were less likely to receive adequate prenatal care or have a postpartum visit [16]. Rather than improving care access, these policies were associated with delayed initiation of care and reduced care utilization that may, in turn, have limited access to timely substance use treatment and its resultant benefits to the patient and children.

●**Denial** – Denial by patients that they are inappropriately using substances and the consequences of this use is a significant barrier to identifying substance use disorder.

●**Other** – Additional reasons for not disclosing substance use include lack of understanding of treatment options, lack of hope for adequate disease management, and stigma both from the community and from health care providers [21].

Concerns for bias — Routine screening for substance use disorders should be applied equally to all people, "regardless of age, sex, race, ethnicity, or socioeconomic status [22]" to reduce the risk of inequitable application of urine toxicology tests (UTTs). Despite advocacy for universal screening, race-based screening of pregnant persons and testing of newborns persists [23,24].

In an observational study of over 37,000 patients with a live birth or stillbirth in a Pennsylvania hospital system that applied staff-administered universal screening, the mean predicted probability of having a UTT was higher for Black patients compared with White and other racial groups, regardless of history of substance use [23]. The mean predicted probability was derived from a logistic regression model that controlled for patient age, ethnicity, marital status, parity, tobacco use, prenatal visit utilization, stillbirth, and placental abruption.

●**Without substance use history** – The probability of receiving a UTT for Black patients: 6.9 percent (95% CI 6.4-7.4) versus White patients: 4.7 percent (95% CI 4.4-4.9) [23]

●**With substance use history** – While Black patients with a substance use history were more likely to undergo testing, White patients were more likely to have a positive test result [23].

•**Probability of receiving a UTT** – Black patients: 76.4 percent (95% CI 74.8-78.0) versus White patients: 68.7 (95% CI 67.3-70.1)

•**Probability of positive UTT** – Black patients: 58.3 percent (95% CI 55.5-61.1) versus White patients 66.7 (95% CI 64.8-68.7)

SCREENING FOR SUBSTANCE USE

General approach — The optimal screening tool for use in the pregnant population is not clear, in part because of the limited number of comparative studies, use of multiple screening tests among studies, range of substances evaluated, potential impact of patient age and race, and varied community prevalence of substance use and substance use disorders [25-27]. Universal screening is best accomplished by use of a validated questionnaire [2,22]. The tool to be used should be determined by cost, availability, and ease of use, among other variables. Data indicating superiority of one screening instrument over another for pregnant individuals are lacking.

Substance use during pregnancy occurs in every community and appears to be rising in the United States as documented by diagnoses at the time of delivery hospitalization [28]. Clinicians should be familiar with patterns of substance use common in their regions. Multiple societies and agencies consider screening for substance use and substance use disorders with a validated questionnaire a part of complete obstetric care and recommend asking all pregnant individuals about their use of alcohol and prescription and other substances  (table 2) [2,29-35]. This recommendation is based on the prevalence of substance use disorders in the population, its adverse effects, and data from mostly nonrandomized studies demonstrating that intervention (education, prenatal care, treatment of substance use disorders) can improve maternal and neonatal outcomes [36-42]. Screening followed by intervention can be cost-effective [43]. The risks of screening are felt to be low, but consideration of the patient perspective in this regard is warranted.

Ideally, screening is performed at the initial prenatal visit, and repeat screening is performed periodically during pregnancy (eg, each trimester and postpartum) [2]. Since those who use substances come from all socioeconomic strata, ages, and races, consistent and repeated screening is advised [44,45]. Drug screening based only on patient self-report has the potential to increase harm in an inequitable manner [46]. In one report, a prenatal care system that did not routinely screen for substance use disorders identified less than one-third of individuals who subsequently had a child removed from the home because of parental substance use disorders [47]. Objective testing for substances (eg, urine drug testing) may address some underreporting but is more costly and has other limitations. (See 'Laboratory testing' below.)

Screening tools — Whereas screening instruments for prenatal alcohol use have been well-studied, tools for screening for other substances are less well-developed. The World Health Organization (WHO) guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorder during pregnancy list several potential screening measures for pregnant persons, even though not all have been evaluated among that population [48]. The measures listed by WHO include the Substance Use Risk Profile-Pregnancy Scale (SURP-P), the proprietary 4P's Plus, the National Institute on Drug Abuse (NIDA) Quick Screen, and the Modified Alcohol, Smoking and Substance Involved Screening Test (ASSIST). The American College of Obstetricians and Gynecologists advises universal screening for all pregnant individuals, including the 4P's, NIDA Quick Screen, or the CRAFFT. In addition, there are other screening tools, each with their own advantages and limitations  (table 2) [2]. Regardless of which screening instrument is used, an affirmative response should be followed by further assessment. (See 'Evaluative conversation' below.)

Descriptions, advantages, and limitations of selected screening tests, presented in alphabetical order, include

●**ASSIST** – The ASSIST tool was developed for WHO for use in primary and general medical care settings. Advantages include that it is available in multiple languages and was developed for international use. This screening tool is not specific to pregnancy. The questionnaire and information on its development and validation are available for free through the WHO website on Alcohol, Drugs and Addictive Behaviours.

●**CRAFFT** – The CRAFFT screening tool for substance use (for ages 12 to 21 years) is available for use without restriction. Preliminary testing was among pregnant young adults and was found to be better than the medical record and the T-ACE alcohol screen for identification of prenatal substance use [49]. Two or more positive responses to the following questions indicate the need for further assessment:

•**C** – Have you ever ridden in a **CAR** driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?

•**R** – Do you ever use alcohol or drugs to **RELAX**, feel better about yourself, or fit in?

•**A** – Do you ever use alcohol or drugs while you are by yourself or **ALONE**?

•**F** – Do you ever **FORGET** things you did while using alcohol or drugs?

•**F** – Do your **FAMILY** or **FRIENDS** ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use?

•**T** – Have you ever gotten in **TROUBLE** while you were using alcohol or drugs?

●**4P's** – The 4P's screen for substance use in pregnancy and consists of questions about substance use by the Patient (past or current), Partner, Peers, or Parent(s). One limitation is that this is a copyrighted screening instrument that must be purchased for use. The nonproprietary 5P's test has been evaluated in pregnant individuals, but one study raised concerns for its lack of specificity [26].

●**NIDA Quick Screen** – The NIDA Quick Screen questions have been shown to be very specific and sensitive  (table 3). While the screen was validated in the primary care population and not in pregnant persons, benefits include that it quantifies substance use and includes both illicit and prescription drugs. A prospective cross-sectional study that compared screening tests in pregnant persons reported the NIDA Quick Screen had a sensitivity and specificity of 80 and 82 percent, respectively, with a test-retest reliability of 0.77 [25].

●**SURP-P** – The SURP-P assesses the amount of alcohol consumed in the month prior to pregnancy and if the individual has ever felt the need to reduce alcohol or drug use [50]. Advantages include simplicity, ease of use, and high sensitivity in cross-sectional studies [25,26]. Disadvantages include low specificity and limited assessment of substance use other than alcohol. In one cross-sectional study, test performance varied with race, site of test, and economic status [26].

●**WIDUS** – The Wayne Indirect Drug Use Screener (WIDUS) focuses on correlates of substance use by asking six true/false questions [51,52]. In one cross-sectional screening accuracy study, the area under the curve for the WIDUS screen correlated well for illicit drugs and opioids (0.70 and 0.69) but less so for alcohol use [26]. Similar to the SURP-P, test performance varied with race, site of test, and economic status.

Use of screening tools combined with clinical context is discussed in separately. (See  "Substance use disorders: Clinical assessment".)

Evaluative conversation — If a patient screens positive for substance use, a brief intervention is indicated. This is the same as the "brief intervention" component of the Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT) model discussed above. (See 'Role of obstetric provider' above.)

A practical, effective approach for interviewing individuals about substance use includes respectful and sensitive use of neutrally worded questions. It is preferable to begin with questions about lawful and more socially acceptable substances (such as tobacco, alcohol, or cannabis use), followed by questions about nonmedical use of over-the-counter drugs (such as pseudoephedrine products and dextromethorphan products), use of prescription drugs (opioid analgesics, sedatives, stimulants, tranquilizers), and, finally, illegal substances (methamphetamine, cocaine, heroin, fentanyl, hallucinogens, and inhalants). In the SBIRT model, patients who screen positive are provided with nonjudgmental information about risks of continued use for both mother and fetus and then referred for appropriate treatment [2]. Having a document or plan for referral is key so that the referral process can be carried out in a timely and controlled manner for the patient.

Additional discussion points that can be helpful to determine degree of use and guide treatment selection include (see  "Substance use disorders: Clinical assessment", section on 'Type, frequency, and amount'):

●**Pattern of use** – Ask about the frequency of drug use, length of the most recent pattern of use, and time of last use. It may be helpful to ask about where, when, and with whom drugs are most often used.

●**Route of administration** – Oral, intranasal, subcutaneous injection ("skin popping"), or intravenous. If the patient has ever used a needle to inject drugs, ask about shared needles.

●**Quantity used** – For each substance, ask about the quantity used (ie, quantity of powder, unit of sale from a supplier). Terms used for drug units vary regionally, and it is helpful to be familiar with local drug terminology and to ask for explanations of unfamiliar terms. The amount of money spent on a daily, weekly, or monthly basis for drugs may also be used to quantify drug use. However, information about the quantity of drug use is not helpful in determining if an individual has a substance use disorder and may not be accurately reported.

●**Additional symptoms** – Ask about the presence of tolerance and withdrawal symptoms specific to each substance used.

●**Prior substance use treatment** – Ask about participation in self-help programs such as Narcotics Anonymous (NA), prior detoxification or addiction treatment, and abstinence periods. What has been helpful in the past and what has been tried? What was the longest period of abstinence or maintenance treatment without using illicit drugs?

LABORATORY TESTING —

Universal laboratory testing for evidence of drug use is not recommended because of the potential limitations of these tests [29]. The use and limitations of drug tests are described in detail separately. (See  "Substance use disorders: Clinical assessment", section on 'Laboratory tests'.)

There is no consensus among research groups regarding when drug tests should be used in pregnant persons or the best method for analyzing biological samples (urine, blood, hair, saliva) [53]. Urine testing is most common. In the past, some practices have utilized urine drug testing in such clinical scenarios as preterm complications, placental abruption, hypertension, and other fetal or maternal complications. However, a subsequent study including 551 pregnant persons who underwent toxicology testing found the only condition associated with a positive test was reported current or past substance use. This study also presented evidence that racial bias impacted decision to test as Black and Hispanic patients were more likely than White patients to undergo toxicology testing for an indication other than reported substance use [54]. (See 'Concerns for bias' above.)

Positive tests for illicit drugs can have legal and economic implications. As such, individuals should be informed of the potential ramifications of a positive test result and should give informed consent prior to testing; random testing could be unethical [2,18,22]. However, medically indicated drug testing without written consent may be acceptable in individuals who are unconscious or show obvious signs of intoxication and need to be tested in order to provide the appropriate medical interventions. Clinicians should be aware of their state's requirements for testing and reporting drug test results and understand their laboratory's false-positive rates for many substances. A positive initial test should be followed by a confirmatory test to exclude false-positive results.

PRENATAL CARE OF INDIVIDUALS WITH SUBSTANCE USE DISORDER

General principles — Obstetric providers should adhere to safe prescribing practices of prescription drugs, particularly opioids, and encourage healthy behaviors [2]. They should educate patients about maternal/fetal/neonatal morbidity associated with substance use, identify patients who are using substances, and be aware of local resources for consultation and patient referral [18]. Beyond interventions by individual clinicians, a study of 12 states in the United States reported that the most common systems-level strategies were to focus on (1) increasing access and coordination of quality services and (2) increasing clinician awareness and training [55].

Substance use assessment, counseling, and support by a nonjudgmental clinician may motivate some individuals who use substances other than opioids to abstain. Most others and all individuals with opioid use disorder will require referral for in-depth assessment followed by counseling and treatment. In the case of pregnant individuals with opioid use disorder, initiating medication for opioid use disorder (MOUD) is recommended. (See  "Opioid use disorder: Overview of treatment during pregnancy".)

Our approach — Few randomized trials have evaluated the optimal approach to management of pregnant individuals with substance use disorders [56-61]. Observational studies suggest that combining treatment of substance use disorders with comprehensive prenatal care can reduce the frequency of some maternal and neonatal complications of maternal substance use [36-42]. Components of this care should be individualized, based on patient-specific factors, and may include the following [2,3,29,30]:

●**Counseling** – Counsel about the risks associated with each drug the mother is using. Both maternal and short- and long-term effects on offspring should be discussed.

•(See  "Substance use during pregnancy: Overview of selected drugs".)

•(See  "Cocaine use disorder: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

•(See  "Opioid use disorder: Epidemiology, clinical features, health consequences, screening, and assessment".)

•(See  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment".)

•(See  "Methamphetamine use disorder: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

•(See  "Prescription drug misuse: Epidemiology, prevention, identification, and management".)

•(See  "Benzodiazepine use disorder".)

•(See  "Neonatal abstinence syndrome (NAS): Clinical features and diagnosis".)

●**Reduce or discontinue use, and start appropriate treatment** – Encourage the patient to reduce and, ideally, discontinue use of the substance(s); however, this depends on the specific drug and pattern of use.

•For pregnant individuals with opioid use disorder:

-Offer medication for opioid use disorder (MOUD), most typically either methadone (which must be dispensed through a federally licensed opioid treatment program) or buprenorphine [62]. (See  "Opioid use disorder: Overview of treatment during pregnancy".)

-Provide naloxone and harm-reduction counseling, including information about local needle exchanges or safe injection sites, if available in the community.

•Pregnant individuals on high doses of benzodiazepines may benefit from medical detoxification to minimize or prevent withdrawal symptoms. (See  "Benzodiazepine withdrawal".)

•If available, a program for management of discontinuation of cocaine, stimulants, or cannabis may be useful. (See  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment" and  "Stimulant use disorder: Psychosocial management".)

•(See  "Prescription drug misuse: Epidemiology, prevention, identification, and management".)

●**Identify coexisting psychosocial conditions and trauma** – Conditions such as psychiatric disorders and physical/sexual/emotional abuse occur frequently in individuals with substance use disorders. The interrelationships between these issues and substance use need to be addressed in caring for these patients.

•For patients experiencing violence:

-(See  "Intimate partner violence: Diagnosis and screening".)

-(See  "Intimate partner violence: Intervention and patient management".)

•For patients with psychiatric illness:

-(See  "Unipolar major depression during pregnancy: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

-(See  "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy".)

-(See  "Bipolar disorder in pregnant females: Screening, diagnosis, and choosing treatment for mania and hypomania".)

-(See  "Bipolar disorder in pregnant women: Treatment of major depression".)

-(See  "Obsessive-compulsive disorder in pregnant and postpartum patients".)

●**Use a multidisciplinary approach** – Assemble a multidisciplinary team for comprehensive assessment and to participate in the care of these patients and their children. The team may include obstetric, medical, pediatric, psychiatric, addiction medicine, and social service providers. Social workers and child life specialists may assist in preparing the patient for parenting, as well as for postpartum involvement of child protective services.

●**Address other social determinants of health** – Poorly nourished, homeless, and/or incarcerated pregnant individuals with substance use disorders can require additional interventions to address the other challenges in their lives. In addition to education about nutrition and weight gain, some of these individuals may need referral to food assistance programs and shelters and provision of transportation vouchers and prenatal multivitamins. Additionally, individuals with substance use disorders may have experienced or witnessed significant trauma and benefit from trauma-informed care, which is discussed separately. (See  "Human trafficking: Identification and evaluation in the health care setting", section on 'Trauma-informed care'.)

•(See  "Prenatal care for people experiencing homelessness".)

•(See  "Prenatal care: Incarcerated females".)

•(See  "Gestational weight gain" and  "Nutrition in pregnancy: Dietary requirements and supplements".)

●**Adjust routine prenatal care to the patient's additional needs **– In addition to routine components of prenatal care, the following can be helpful in caring for patients with substance use disorders [2]:

•Test for sexually transmitted infections (eg, syphilis, gonorrhea, chlamydia, hepatitis B and C, HIV) and tuberculosis, which may be transmitted to the fetus or neonate. These tests should be repeated in the third trimester in patients who remain at increased risk. In one study of data from two US states, patients with a pregnancy impacted by congenital syphilis had nearly double the rates of substance use compared with pregnant persons with syphilis but without that outcome (48.1 versus 24.6 percent, respectively) [63].

-(See  "Prenatal care: Initial assessment" and  "Prenatal care: Second and third trimesters", section on 'Screen for sexually transmitted infections'.)

-(See  "Syphilis in pregnancy".)

-(See  "Prenatal evaluation of women with HIV in resource-abundant settings".)

-(See  "Vertical transmission of hepatitis C virus".)

-(See  "Epidemiology, transmission, and prevention of hepatitis B virus infection", section on 'Mother-to-child transmission'.)

-(See  "Tuberculosis disease (active tuberculosis) in pregnancy".)

•During prenatal visits, provide education and support, monitor maternal and fetal status, and assess for complications of pregnancy or health problems related to addiction.

•Obtain an early ultrasound examination to provide the most accurate determination of gestational age, which is important for later evaluation of fetal growth and accurate diagnosis of preterm versus term or postterm gestation. (See  "Prenatal assessment of gestational age, date of delivery, and fetal weight".)

•Assess for fetal growth restriction in the second half of pregnancy. (See  "Fetal growth restriction: Pregnancy management and outcome", section on 'Prenatal care'.)

•Perform antepartum fetal surveillance for standard obstetric indications (eg, growth restriction, antepartum bleeding, preeclampsia) or maternal withdrawal. Substance use alone is not an indication for fetal monitoring with nonstress tests or the biophysical profile. (See  "Fetal assessment: Overview of antepartum tests of fetal well-being".)

•Consult the anesthesia service prior to delivery to develop a pain management plan [64,65]. Women with substance use disorders, especially those involving opioids, may be more sensitive to pain, may not obtain adequate pain relief with usual doses of pain relievers, and may have difficult venous access [66,67].

•Prepare the patient for the postpartum period:

-Provide individuals on MOUD with anticipatory guidance about neonatal abstinence syndrome, which may include an antenatal pediatrics or neonatology consultation.

-Inform the pediatric service of the possibility of neonatal withdrawal. (See  "Neonatal abstinence syndrome (NAS): Management and outcome".)

-Discuss the risks and benefits of breastfeeding. Individuals who use substances while pregnant should understand that these substances can be detected in breast milk and can affect the neonate. (See  "Neonatal abstinence syndrome (NAS): Clinical features and diagnosis" and  "Neonatal abstinence syndrome (NAS): Management and outcome".)

Individuals on methadone or buprenorphine may be encouraged to breastfeed [68-70]. Breastfeeding has been shown to reduce neonatal abstinence syndrome severity, need for treatment, and neonatal length of stay. (See  "Opioid use disorder: Pharmacotherapy with methadone and buprenorphine during pregnancy", section on 'Breastfeeding'.)

-Pregnant individuals with substance use disorder should receive antenatal education about contraception. A systematic review found that women with substance use disorder were less likely to use contraception than those without [71].** **Education may help reduce this disparity.

-A confirmed transfer, ideally with direct communication, to a primary care provider in the postpartum period is essential to ensure ongoing medical support for the patient.

RESOURCES

●The World Health Organization (WHO) provides information on Alcohol, Drugs and Addictive Behaviours, including the Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST)

●American Society of Addiction Medicine (ASAM)

●Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)

●American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

●Perinatal Provider Toolkit by the Mid-America Addiction Technology Transfer Center (ATTC) Network, funded by SAMHSA

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Substance misuse in pregnancy" and  "Society guideline links: Opioid use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Cannabis use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Cocaine use and cocaine use disorder".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Alcohol and drug use in pregnancy (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Purpose of screening** – Universal screening for substance use disorders with an appropriate tool is advised for all pregnant patients. Identification and treatment of pregnant persons who misuse prescription medications and other substances can decrease maternal substance use during pregnancy. Barriers to disclosure of substance use include legal concerns, patient denial, and social stigma, among others. (See 'Background' above.)

●**Our approach** – Given the potential adverse fetal and maternal effects of substance use, we ask all pregnant individuals about substance use with either a validated questionnaire or an evaluative conversation. Data supporting benefit of substance use intervention on maternal and fetal outcomes are mainly from nonrandomized studies. (See 'General approach' above.)

•**Validated questionnaire** – While several are available for use in pregnancy, none is clearly superior to another. Selection is determined by cost, availability, ease of use, and language, among other variables. Regardless of which screening instrument is used, an affirmative response should trigger further assessment. (See 'Screening tools' above.)

•**Evaluative conversation** – An evaluative conversation is an alternative to validated questionnaires. Care should be taken to remain respectful and use neutrally worded questions about substance types, patterns and quantities of use, and any prior substance treatment. (See 'Evaluative conversation' above.)

●**Laboratory testing** – Universal laboratory testing for evidence of substance use is not recommended because of the limitations of these tests as well as ethical considerations. Possible clinical indications for laboratory testing after informed consent in selected pregnant persons include previous positive drug test or monitoring compliance with methadone or buprenorphine use. Clinicians should be aware of their state's requirements for testing and reporting drug test results. Clinicians should also be aware of the inaccuracies of substance testing and availability of confirmatory tests, as well as institutional protocols for obtaining them. (See 'Laboratory testing' above.)

●**Prenatal care for individuals with substance use disorders** – Few randomized trials have evaluated the optimal approach to management of pregnant persons with substance use disorders. Observational studies suggest that combining treatment of substance use disorders with comprehensive prenatal care can reduce the frequency of maternal and neonatal complications of maternal substance use. Components of this care should be individualized based on patient-specific factors. (See 'Prenatal care of individuals with substance use disorder' above.)

# REFERENCES

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association (Ed), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.
* Committee Opinion No. 711: Opioid Use and Opioid Use Disorder in Pregnancy. Obstet Gynecol 2017; 130:e81.
* Center for Substance Abuse Treatment. Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction in Opioid Treatment Programs. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); 2005. (Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 43.) Chapter 13. Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction During Pregnancy. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64148/ (Accessed on June 08, 2012).
* Ebrahim SH, Gfroerer J. Pregnancy-related substance use in the United States during 1996-1998. Obstet Gynecol 2003; 101:374.
* Vega WA, Kolody B, Hwang J, Noble A. Prevalence and magnitude of perinatal substance exposures in California. N Engl J Med 1993; 329:850.
* Klein RF, Friedman-Campbell M, Tocco RV. History taking and substance abuse counseling with the pregnant patient. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:338.
* Creanga AA, Sabel JC, Ko JY, et al. Maternal drug use and its effect on neonates: a population-based study in Washington State. Obstet Gynecol 2012; 119:924.
* Unger AS, Martin PR, Kaltenbach K, et al. Clinical characteristics of central European and North American samples of pregnant women screened for opioid agonist treatment. Eur Addict Res 2010; 16:99.
* Stewart A, Ko J, Salvesen von Essen B, et al. Association of Mental Health Conditions, Recent Stressful Life Events, and Adverse Childhood Experiences with Postpartum Substance Use - Seven States, 2019-2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023; 72:416.
* Sujan AC, Alexeeff SE, Slama N, et al. Patterns of Substance Use During Early Pregnancy and Associations With Behavioral Health Characteristics. J Addict Med 2023; 17:e141.
* Goler NC, Armstrong MA, Taillac CJ, Osejo VM. Substance abuse treatment linked with prenatal visits improves perinatal outcomes: a new standard. J Perinatol 2008; 28:597.
* SBIRT: Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment. SAMHSA-HRSA Center for Integrated Health Solutions. US Department of Health and Human Services. https://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/SBIRT (Accessed on May 19, 2020).
* Skelton KR, Nyarko S, Benjamin-Neelon SE. Maternal report of cannabis screening and recommendations during prenatal care visits in the United States. Am J Obstet Gynecol 2023; 229:464.
* Reddy J, Schiff D, Terplan M, et al. Child Protection System Removal and Short-Interval Births Among Individuals With Prenatal Substance Use. Obstet Gynecol 2024; 143:700.
* Weaver MF. Perinatal addiction. In: Principles of Addiction Medicine, 3rd ed, Graham AW, Shultz TK (Eds), American Society of Addiction Medicine, Inc, Chevy Chase, MD 2003. p.1231.
* Austin AE, Naumann RB, Simmons E. Association of State Child Abuse Policies and Mandated Reporting Policies With Prenatal and Postpartum Care Among Women Who Engaged in Substance Use During Pregnancy. JAMA Pediatr 2022; 176:1123.
* Syvertsen JL, Toneff H, Howard H, et al. Conceptualizing stigma in contexts of pregnancy and opioid misuse: A qualitative study with women and healthcare providers in Ohio. Drug Alcohol Depend 2021; 222:108677.
* American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Health Care for Underserved Women. AGOG Committee Opinion No. 473: substance abuse reporting and pregnancy: the role of the obstetrician-gynecologist. Obstet Gynecol 2011; 117:200. Reaffirmed 2022.
* Parental substance use as child abuse. Child
Welfare Information Gateway. July 2019. https://www.childwelfare.gov/topics/systemwide/laws-policies/statutes/parentalsubstanceuse/ (Accessed on November 08, 2022).
* Terplan M, Minkoff H. Neonatal Abstinence Syndrome and Ethical Approaches to the Identification of Pregnant Women Who Use Drugs. Obstet Gynecol 2017; 129:164.
* Iverson R, Boston University School and Medicine and Boston Medical Center, 2020, personal communication.
* Committee opinion no. 633: Alcohol abuse and other substance use disorders: ethical issues in obstetric and gynecologic practice. Obstet Gynecol 2015; 125:1529. Reaffirmed 2022.
* Jarlenski M, Shroff J, Terplan M, et al. Association of Race With Urine Toxicology Testing Among Pregnant Patients During Labor and Delivery. JAMA Health Forum 2023; 4:e230441.
* Soos A, Plegue M, Darwiche A, et al. Racial Disparities in Newborn Drug Testing After Implementation of Question-Based Screening for Prenatal Substance Use. Obstet Gynecol 2024; 144:233.
* Coleman-Cowger VH, Oga EA, Peters EN, et al. Accuracy of Three Screening Tools for Prenatal Substance Use. Obstet Gynecol 2019; 133:952.
* Ondersma SJ, Chang G, Blake-Lamb T, et al. Accuracy of five self-report screening instruments for substance use in pregnancy. Addiction 2019; 114:1683.
* Chang G, Ondersma SJ, Blake-Lamb T, et al. Identification of substance use disorders among pregnant women: A comparison of screeners. Drug Alcohol Depend 2019; 205:107651.
* Logue TC. Delivery hospitalizations with substance use disorder diagnoses. Am J Obstet Gynecol 2022.
* Wong S, Ordean A, Kahan M, et al. Substance use in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:367.
* American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care, 7th ed, 2012.
* Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnacy. World Health Organization. November, 2014. https://www.who.int/publications/i/item/9789241548731 (Accessed on October 02, 2025).
* Committee Opinion No. 722: Marijuana Use During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol 2017; 130:e205. Reaffirmed 2021.
* American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Health Care for Underserved Women. Committee Opinion No. 479: Methamphetamine abuse in women of reproductive age. Obstet Gynecol 2011; 117:751. Reaffirmed 2017.
* Committee Opinion No. 711 Summary: Opioid Use and Opioid Use Disorder in Pregnancy. Obstet Gynecol 2017; 130:488. Reaffirmed 2021.
* American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Health Care for Underserved Women. Committee opinion no. 496: At-risk drinking and alcohol dependence: obstetric and gynecologic implications. Obstet Gynecol 2011; 118:383.
* Carroll KM, Chang G, Behr H, et al. Improving treatment outcome in pregnant, methadone-maintained women: Results from a randomized clinical trial. Am J Addict 1995; 4:56.
* Broekhuizen FF, Utrie J, Van Mullem C. Drug use or inadequate prenatal care? Adverse pregnancy outcome in an urban setting. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1747.
* El-Mohandes A, Herman AA, Nabil El-Khorazaty M, et al. Prenatal care reduces the impact of illicit drug use on perinatal outcomes. J Perinatol 2003; 23:354.
* Chang G, Carroll KM, Behr HM, Kosten TR. Improving treatment outcome in pregnant opiate-dependent women. J Subst Abuse Treat 1992; 9:327.
* Sweeney PJ, Schwartz RM, Mattis NG, Vohr B. The effect of integrating substance abuse treatment with prenatal care on birth outcome. J Perinatol 2000; 20:219.
* Ellwood DA, Sutherland P, Kent C, O'Connor M. Maternal narcotic addiction: pregnancy outcome in patients managed by a specialized drug-dependency antenatal clinic. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1987; 27:92.
* Burkett G, Gomez-Marin O, Yasin SY, Martinez M. Prenatal care in cocaine-exposed pregnancies. Obstet Gynecol 1998; 92:193.
* Goler NC, Armstrong MA, Osejo VM, et al. Early start: a cost-beneficial perinatal substance abuse program. Obstet Gynecol 2012; 119:102.
* Chasnoff IJ, Landress HJ, Barrett ME. The prevalence of illicit-drug or alcohol use during pregnancy and discrepancies in mandatory reporting in Pinellas County, Florida. N Engl J Med 1990; 322:1202.
* Chasnoff IJ, McGourty RF, Bailey GW, et al. The 4P's Plus screen for substance use in pregnancy: clinical application and outcomes. J Perinatol 2005; 25:368.
* Rubin A, Zhong L, Nacke L, et al. Urine Drug Screening for Isolated Marijuana Use in Labor and Delivery Units. Obstet Gynecol 2022; 140:607.
* Wallman CM, Smith PB, Moore K. Implementing a perinatal substance abuse screening tool. Adv Neonatal Care 2011; 11:255.
* Chang G. Maternal substance use: consequences, identification, and intervention. Alcohol Res 2020.
* Chang G, Orav EJ, Jones JA, et al. Self-reported alcohol and drug use in pregnant young women: a pilot study of associated factors and identification. J Addict Med 2011; 5:221.
* Yonkers KA, Gotman N, Kershaw T, et al. Screening for prenatal substance use: development of the Substance Use Risk Profile-Pregnancy scale. Obstet Gynecol 2010; 116:827.
* Ondersma SJ, Svikis DS, LeBreton JM, et al. Development and preliminary validation of an indirect screener for drug use in the perinatal period. Addiction 2012; 107:2099.
* Ondersma SJ, Svikis DS, Thacker C, et al. Computer-delivered indirect screening and brief intervention for drug use in the perinatal period: A randomized trial. Drug Alcohol Depend 2018; 185:271.
* Strano-Rossi S. Methods used to detect drug abuse in pregnancy: a brief review. Drug Alcohol Depend 1999; 53:257.
* Perlman NC, Cantonwine DE, Smith NA. Racial differences in indications for obstetrical toxicology testing and relationship of indications to test results. Am J Obstet Gynecol MFM 2022; 4:100453.
* Kroelinger CD, Rice ME, Cox S, et al. State Strategies to Address Opioid Use Disorder Among Pregnant and Postpartum Women and Infants Prenatally Exposed to Substances, Including Infants with Neonatal Abstinence Syndrome. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:777.
* Fischer G, Ortner R, Rohrmeister K, et al. Methadone versus buprenorphine in pregnant addicts: a double-blind, double-dummy comparison study. Addiction 2006; 101:275.
* Jones HE, O'Grady KE, Tuten M. Reinforcement-based treatment improves the maternal treatment and neonatal outcomes of pregnant patients enrolled in comprehensive care treatment. Am J Addict 2011; 20:196.
* Schottenfeld RS, Moore B, Pantalon MV. Contingency management with community reinforcement approach or twelve-step facilitation drug counseling for cocaine dependent pregnant women or women with young children. Drug Alcohol Depend 2011; 118:48.
* Kropp F, Winhusen T, Lewis D, et al. Increasing prenatal care and healthy behaviors in pregnant substance users. J Psychoactive Drugs 2010; 42:73.
* Binder T, Vavrinková B. Prospective randomised comparative study of the effect of buprenorphine, methadone and heroin on the course of pregnancy, birthweight of newborns, early postpartum adaptation and course of the neonatal abstinence syndrome (NAS) in women followed up in the outpatient department. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29:80.
* Terplan M, Ramanadhan S, Locke A, et al. Psychosocial interventions for pregnant women in outpatient illicit drug treatment programs compared to other interventions. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD006037.
* Alto WA, O'Connor AB. Management of women treated with buprenorphine during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:302.
* Carlson JM, Tannis A, Woodworth KR, et al. Substance Use Among Persons with Syphilis During Pregnancy - Arizona and Georgia, 2018-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023; 72:63.
* Ludlow J, Christmas T, Paech MJ, Orr B. Drug abuse and dependency during pregnancy: anaesthetic issues. Anaesth Intensive Care 2007; 35:881.
* Kuczkowski KM. Labor analgesia for the drug abusing parturient: is there cause for concern? Obstet Gynecol Surv 2003; 58:599.
* Cassidy B, Cyna AM. Challenges that opioid-dependent women present to the obstetric anaesthetist. Anaesth Intensive Care 2004; 32:494.
* Meyer M, Wagner K, Benvenuto A, et al. Intrapartum and postpartum analgesia for women maintained on methadone during pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 110:261.
* Abdel-Latif ME, Pinner J, Clews S, et al. Effects of breast milk on the severity and outcome of neonatal abstinence syndrome among infants of drug-dependent mothers. Pediatrics 2006; 117:e1163.
* Bagley SM, Wachman EM, Holland E, Brogly SB. Review of the assessment and management of neonatal abstinence syndrome. Addict Sci Clin Pract 2014; 9:19.
* Jansson LM, Choo R, Velez ML, et al. Methadone maintenance and breastfeeding in the neonatal period. Pediatrics 2008; 121:106.
* Terplan M, Hand DJ, Hutchinson M, et al. Contraceptive use and method choice among women with opioid and other substance use disorders: A systematic review. Prev Med 2015; 80:23.Topic 4799 Version 90.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — определение уровня лечения для]]

  - [[Расстройство, связанное с употреблением психоактивных в]]